Форма повідомлення про корупційне правопорушення

Прізвище ім'я по-батькові ___________________________________________

Дата народження __________________________________________________

Місце роботи ______________________________________________________

Займана посада ____________________________________________________

Місце проживання _________________________________________________

Контактний телефон ________________________________________________

Адреса електронної пошти ___________________________________________

Виклад обставин, що можуть свідчити про вчинення корупційного правопорушення:

___________________________________________________________________

____________                                                                                          _______________

 

       (дата)                                                                                                                 (підпис)